Appareil respiratoire - Poumons - Plèvres -

GENERALITES

Poumons et Plèvres sont situés dans la cavité thoracique. L'orifice supérieur est situé au niveau de la première côté + bord supérieur du thorax. L'orifice inférieur du thorax est large, fermé par le muscle diaphragme. Cette cavité thoracique est divisée en deux par le médiastin dont l'élément le plus volumineux est le cœur dans le médiastin antérieur. Le médiastin sépare les deux hémithorax droits et gauches où se placent les poumons droits et gauches (pairs). L' apex pulmonaire dépasse le niveau de la première côte et se situe dans le creux sus claviculaire.

Les poumons droits et gauches ne sont pas symétriques : droit ≈ 700g; gauche ≈ 600g. Chez la femme, en général, la cavité thoracique est moins volumineuse.

Aspect normal : lisse, rosé et de plus en plus grisâtre avec le temps.

Ils présentent chacun trois faces :

• Périphérique : moulée sur le thorax osseux ( costal )
• Interne : face médiastinale moulée sur les éléments du médiastin
• Inférieure : face diaphragmatique

Le cœur déborde sur la gauche -> différences de morphologie.

POUMON DROIT

Chaque poumon a une disposition globale pyramidale, sommet en haut, face en bas.

Face costale : deux scissures qui le séparent en trois lobes pulmonaires : supérieur, moyen, inférieur.

• Lobes supérieur, moyen : scissure ≈ horizontale nommée petite scissure (horizontale)
• Lobes moyen, inférieur : scissure oblique ou grande scissure

Peu de reliefs, le plus visible étant celui de la première côte.

Même disposition pyramidale. La face diaphragmatique est moulée sur la coupole, ce qui explique qu'elle soit plus concave que les autres faces du poumon. Il y a aussi le hile du poumon droit. Le hile a la forme d'une raquette à grosse partie supérieure. Ce hile est circonscrit par un relief : la ligne de réflexion de la plèvre. Le hile forme un creux où pénètrent les deux bronches lobaires droites (car la bronche souche droite se divise un peu avant le hile). En avant, les branches de division de l'artère suivent la division bronchique. Les deux veines pulmonaires droites se dirigent vers l'atrium gauche : il y a une veine pulmonaire supérieure droite et une inférieure droite.

Il y a aussi des artères bronchiques et veines bronchiques qui sont des éléments nutritifs. (Attention à la confusion : consulte la page Liste des confusions).

L'empreinte du cœur est peu marquée sur le poumon droit, mais celle de la veine azygos (drainage du sang de la paroi du thorax, qui monte le long du flanc droit du rachis) l'est plus. Autour du hile, il y a l'empreinte de la crosse de la VCS.

POUMON GAUCHE

Même disposition générale : pyramidale. Le bord antérieur a une incisure : l'incisure cardiaque. Le poumon gauche ne présente qu'une seule scissure => deux lobes : supérieur et inférieur.

Le hile pulmonaire gauche a la même disposition que le hile droit. Il y a un relief qui entoure ce hile : ligne de réflexion du feuillet viscéral de la plèvre. Les deux feuillets se réunissent en bas pour former le ligament triangulaire du poumon situé sous le hile pulmonaire. C'est un moyen de fixation du poumon par sa face médiastinale. Le hile est formé de :

• La bronche principale gauche (qui se divise plus tard)
• une artère pulmonaire gauche
• 2 veines pulmonaires gauches (se dirigent vers l'atrium gauche pour ramener le sang riche en Oxygène cf. Liste des confusions)
• éléments nutritifs : artères bronchiques + veines. Il y a des nerfs bronchiques.

SEGMENTATION BRONCHIQUE ET PULMONAIRE

D'abord bronches principales puis bronches lobaires : trois bronches lobaires à droite, deux à gauche.

Puis bronches segmentaires (chaque poumon a 10 segments), puis sous-segmentaires qui donnent la dernière division : les bronchioles : c'est l' élément qui pénètre dans le lobule, unité fonctionnelle du poumon. (là où se font les échanges gazeux). L'artère pulmonaire suit cette segmentation bronchique; il y a une artériole dans chaque lobule.

Il a la forme d'une pyramide à sommet orienté vers le hile. A chaque lobule correspond une bronchiole qui se ramifie dans le lobule pulmonaire pour venir au contact des alvéoles. A chaque alvéole correspond une petite ramification de l'artériole qui suit la segmentation bronchique, c'est ainsi que l'air entre et sort des alvéoles. Dans l'alvéole s'effectue l' hématose : échange gazeux, le sang repart vers la périphérie du lobule par des petites veinules qui cheminent pour se regrouper à la périphérie des lobules, puis jusqu'au sommet pour constituer la veine pulmonaire dans le hile qui transporte le sang enrichi en O₂ vers l'atrium gauche puis ventricule gauche puis, ensuite, vers la grande circulation.

Lobe supérieur : trois segments : apex (segment apical), dessous en arrière, le segment dorsal, et en avant de lui le segment ventral.

Lobe moyen : deux segments : segment postéro-externe = segment latéral, segment antéro-interne = segment médial.

Lobe inférieur : 5 segments. Au sommet du lobe inférieur, segment apical du lobe inférieur (= segment de Nelson), sous lui, au contact du cœur le segment para cardiaque (non visible sur une vue externe), et, dans la partie basse, les trois segments de la base, d'avant en arrière : baso-ventral, baso-latéral, baso-dorsal.

A partir de la bronche primitive droite, on a :

• bronche lobaire supérieure, court tronc commun qui donne les bronches apicale du lobe supérieure, dorsale et ventrale
• bronche moyenne, en général plus courte. Elle se divise rapidement en bronches segmentaires latérale et médiale.
• bronche lobaire inférieure : elle donne rapidement la bronche apicale, et en profondeur, donne la bronche du segment para cardiaque et se divise ensuite pour les segments de la base : baso-ventral, baso-latéral, baso-dorsal.

Lobe supérieur : 5 segments : segment apical, segment dorsal du lobe supérieur, segment ventral, et (étant donné qu'il n'y a pas de lobe moyen) un segment crânial, un segment caudal.

Lobe inférieur : 5 segments : un segment apical du lobe inférieur, un segment para cardiaque, et les trois segments : baso-latéral, baso-ventral, baso-dorsal.

A partir de la bronche primitive gauche, on a :

• bronche lobaire supérieure, qui donne trois bronches pour les segments apical, dorsal, ventral; deux bronches pour les segments crânial et caudal
• bronche lobaire inférieure, qui donne la bronche du segment apical du lobe inférieur, et un tronc commun, le tronc ventro-para cardiaque (il se divise en bronches segmentaires para cardiaque et baso-ventrale), plus deux bronches pour les segments baso-latéral et baso-dorsal.

PLEVRE

Membrane séreuse formée de deux feuillets :

• pariétal qui tapisse la paroi du thorax et du médiastin : au niveau de l'apex, la plèvre est soulevée et maintenue par des ligaments costo-pleuraux et vertébro-pleuraux, => formation du dôme pleural.
• viscéral qui tapisse le poumon, au contact de lui, et jusqu'à sa ligne de réflexion au niveau du hile. Il s'engage dans les scissures pulmonaires

La plèvre pariétale forme des culs-de-sacs :

• de chaque coté du cœur : les culs-de-sacs médiastino-diaphragmatiques
• au niveau des dernières côtes : le poumon ne descend pas dans l'angle aigu costo-diaphragmatique.

Le feuillet pariétal tapisse la paroi et les organes du médiastin. Les deux feuillets pariétaux droite et gauche peuvent parfois s'unir.

• soit en arrière du sternum, on parle alors de symphyse pleurale
• soit en arrière de l'œsophage , on parle alors de cul-de-sac inter azygo-oesophagien et aortico oesophagien, ou bien de ligament interpleural de Morosow.

Antérieure : par rapport au squelette du sternum, les dômes pleuraux dépassent la clavicule dans le creux sus-claviculaire. La ligne pleurale antérieure se situe en arrière du sternum. Au niveau du quatrième cartilage costal, elle s'écarte de la ligne médiane : empreinte du cœur à gauche.

Postérieure : par rapport au rachis, (tapissé par la plèvre), la plèvre s'écarte au niveau du cul-de-sac costo-diaphragmatique et suit l'insertion du diaphragme : la ligne de réflexion de la plèvre est à environ 3 cm de la ligne médiane. La plèvre croise l'extrémité de la douxième côte à 6 cm de la ligne médiane.

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